DECLARAŢIE
Subsemnatul / Subsemnata, ..............., domiciliat / domiciliată
în localitatea ..............., ţara ..............., născut / născută la data
de ............... în localitatea ..............., judeţul ...............,
ţara ..............., având CNP ..............., fiul / fiica lui
............... şi al / a ..............., informat / informată şi conştient / conştientă
asupra riscurilor şi beneficiului transplantului de organe, ţesuturi şi celule
umane, în concordanţă cu dispoziţiile legale în vigoare referitoare la
prelevarea şi transplantul de organe, ţesuturi şi celule umane, declar că sunt
de acord cu înscrierea mea ca donator voluntar post-mortem pentru următoarele
organe, ţesuturi şi celule: ...............
Declar că prezenta declaraţie reprezintă voinţa mea, că
asupra mea nu au fost făcute niciun fel de presiuni, că nu condiţionez acest
acord de obţinerea vreunei recompense materiale pentru mine sau pentru familia
mea şi că sunt de acord cu înscrierea acestei declaraţii în Registrul naţional
al donatorilor de organe, ţesuturi şi celule.
Sunt de acord cu investigarea mea periodică şi gratuită cu
privire la starea mea de sănătate.
Potrivit legii, asupra hotărării mele pot reveni oricănd, cu
condiţia ca actul scris de revenire să fie semnat şi de 2 martori.
Data ...............
Semnătura ..............
Notar,
................
Tehnoredactat la ..............., în ........ exemplare, din
care un exemplar pentru arhiva biroului notarial şi ........ exemplare s-au
eliberat părţii.
